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厘清職責權限,讓基層成為疫情防治主體

聶日明、朱恒鵬 / 2020-2-1 12:16:27

新型冠狀病毒肺炎疫情(以下稱“新冠肺炎”)牽動人心。每日公布的新增疑似、確診等病例數成為公眾關注焦點,各方都希望從中了解疫情進展情況。但過去的兩周時間,新增各類病例的數據與網上各種傳言有一定出入,引發大量爭議。

我們試舉一例,1月30日,浙江寧波新增確診病例21例,累計41例,也就是說一天時間,確診數就翻番。為何寧波的新增確診一日劇增,據寧波衛健委黃加成介紹,1月28日省衛健委將病例確診權限下放到具有核酸檢測能力的醫療機構,不需要省疾控中心復核,這意味著病例確診和報告的時間會更快。因此,前幾天寧波報告的疑似病例在30日一次性訂正為確診病例。

新增確診病例數的報告機制揭開了當前疫情防治體系的冰山一角,其中蘊含的問題,可能正是疫情不斷擴大的一個原因。

確診程序:僵硬的垂直管理結構

一般來說,醫院是發現病例的第一現場,武漢最先曝光疫情被以“傳謠罪”約談的8人,全是一線醫生,他們最先發現了不明原因肺炎。所以,報告疑似病例的直接主體一般是醫院,醫院在發現疫情第一時間應當向疾控或衛生部門報告,也應該直接對公眾報告。

確診病例的報告稍復雜一些,需要通過試劑盒等檢驗程序確診,但一般來說,報告主體也應該是醫院,并由基層政府匯總數據向上級疾控與衛生部門匯報。中國的疫情報告機制中,報告的責任主體也是醫院等一線機構,但報告的對象和方式有一些差異。

現行法律法規和部門規章,涉及疫情信息披露的有多部,《傳染病防治法》(2013年修訂)及實施辦法、《突發公共衛生事件應急條例》(2011年修訂)、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》(2006年修訂)、《傳染病信息報告管理規范》(2015年修訂)等。總的來說,中國的疫情報告制度有兩條路線:一條是行政體系內的縱向逐級上報,另一條是行政機關對公眾的公開發布。

行政體系內的報告路線,對上報時限和內容都有詳細的要求,可謂事無巨細、盡快盡早。對外公布,則有很多限制。現行《傳染病防治法》第三十八條、《突發公共衛生事件應急條例》第二十五條、《突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理辦法》第三十二條等,都有非常明確的幾乎一致的規定“傳染病暴發、流行時,國務院衛生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息,(必要時,)并可以授權省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門向社會公布本行政區域的傳染病疫情信息”。

當下無疑是傳染病暴發的時候,疫情信息只有衛生部門有權發布,1月27日,武漢市長周先旺接受央視采訪時,提及“作為地方政府,我獲得信息、授權之后才能披露,這一點在當時很多不理解”,說的就是這幾條法律,地方政府獲得信息,必須向上級報告,能不能向公眾報告,則需要上級部門的授權。

當衛生部門授權省級政府發布疫情時,地方如何發布這些數據?這個流程,我們可以從1月22日全國衛生部門下發的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例監測方案(第二版)》中看到,確診病例首先要是疑似病例,疑似病例有一系列的定義,也需要逐級上報審核確認才可以定為“疑似病例”。

確診病例的確認分為兩類:首例和后續病例。首例的確認程序是,各省發現符合確診定義的疑似病例,需要送到中國疾控中心或衛生部門指定的機構復核,再由疫情處置小組評估后,才能確認。據武漢市的表述,在1月18日之前,首例之后的確診病例,也需要全國疾控部門的確認。1月18日以后,首例之后的確診數據才由各省自行處理,正因為讓各省自行處理,武漢的確診病例才出現了劇增,18日當天就增長了近一倍。

1月27日,衛生部門發布第四版的監測方案,病例的確診權限從省疾控中心進一步下放到地級市具有核酸檢測能力的醫療機構。確診權限的下放導致確診病例激增,27號以前,全國每日確診數例不足1000例,27日以后,一下子翻倍,跳升到平均每天1500例以上。

簡單說,中國現有的傳染病例數據確認和公布程序是高度垂直的,盡管基層直面病例,但怎么確診、能否確診、能否公開,他們都無權參與。上級的衛生部門和疾控中心通過控制檢測用的試劑盒、擁有最終確認審核權限、擁有向公眾發布的權限,使得更了解情況的基層,既無權確診,盡管有一些疑似病例的影像學診斷已經很明顯可以定性為確診病例,但沒有試劑盒和上級的審核確認,依然不能確診;也無權向公眾發布數據,只能上報數據,由上級政府統一向公眾發布。

由此我們可以看到,疫情統一發布和垂直的信息發布管理體制要為疫情的擴大負很大的責任:如果一開始醫院和區縣或地市政府就可以直接向公眾披露疑似病例,可能會有地方漏報、瞞報,也可能會有地方夸大數據,但地區之間有競爭,最終會很快的倒逼漏報、瞞報的地區認真對待。

此前網絡上一些意見認為,確診病例必須交由疾控來最終確認,有多個原因,如檢測過程有安全要求,如負壓環境之類的,一般的醫院沒有這個能力。顯然這些都不是恰當的理由,否則就無法解釋,為什么現在可以下放到地市級自行確診。

逐級上報的好處不多,但壞處是顯著的,三級確認審核和由上級政府向公眾發布信息的流程,耗費時間多且不談,環節太多,總會存在一些環節上的信息漏損,任何一級出問題,出于各種原因瞞報、漏報,都會影響其主管區域的信息質量。

中國疾控中心的曾光29日接受《環球時報》采訪時提及,地方官員在報告數據時“要考慮政治視角,考慮維穩的問題……要考慮春節老百姓的天倫之樂,滿意不滿意的問題”,正是地方政府的這種多目標工作機制,貽誤了決策的時機。

將信息的最終確認和向公眾發布的權限置于全國衛生部門和疾控中心,意味著其無論出現主觀還是客觀延誤,都會影響整個國家的信息質量。從信息發布的全面性和質量來看,中央衛生部門只是簡單的將地方上報信息匯總,沒有其它附加分析、可視化的增值,內容不如媒體和互聯網醫療平臺的匯總工作。

垂直式、集中化管理的高昂成本

確診程序只是表面內容,全國衛生和疾控部門還直接決定了確診和疑似的標準。1月20日,鐘南山院士公開指出,新冠肺炎可以人傳人,這意味著沒有武漢經歷史(去過武漢或接觸過與武漢有關的人),也可能感染新冠肺炎。

但1月22日,衛生部門下發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第三版)》中,流行病學史的定義,仍然只有三條:去過或在武漢居住、接觸過來自武漢的患者、有聚集性發病。一直到了27日發布的第四版方案,才補了一條“與新型冠狀病毒感染者有流行病學關聯”。這時新冠疫情的傳染性表述也不是最初的“有限人傳人”,而是“人傳人”,發現了不少三代和四代的病例。

確診程序和標準制定的高度垂直,在不確定性較大、新發的疫情面前,少許錯誤即可造成全國性的大面積錯誤。對比幾版新冠肺炎的診療或監測方式,我們看到,早先確診的標準相對嚴格、程序復雜,確診病例相對較少。嚴格不一定是壞事,但面對新生疫情,全球專家對其了解都不夠充分,確診標準嚴格,意味著漏掉感染患者的可能性變大,如果只是一兩個醫院、一兩個地區這么做,也只是局部風險,全局還是可控的,并且可以通過區域間互相學習、調整,迅速糾正錯誤。正是因為疑似、確診的標準是全國統一規定的,最高層級的判斷稍有偏差,就會造成全局失控。2003年,中國疾控中心也曾犯過此類錯誤,其工作人員最初主張SARS的病原體為“衣原體”,誤導了各個主體,對疫情的處置有相對負面的影響。

正是因為中國現有體制對疫情的各類管理是縱向管理(垂直、集中),橫向的醫院之間缺乏相同癥狀病人的數據對比,信息管理規范中提及的傳染病報告卡只縱向上傳,并沒有橫向信息共享(各自對公眾公開,橫向即可以直接共享信息),對于對其他醫院的提示和預警只能靠上級部門的協調,上級的協調能力直接影響全局的疫情防控。

這個特征,到現在為止仍然適用,盡管確診的權限下放到地市級政府,但確診的標準依然由全國衛生部門決定,給出的確認條件都是列舉式,醫院和下級可以做的自選動作有限。

必須要指出的是,由醫院和基層自行向公眾報告病例,并在疑似和確診的認定上有一定的主動權,會有一定的問題,例如認定標準不統一,夸大或瞞報同時存在等,但更多的信息在橫向上有了學習和競爭的空間,考慮到醫院醫生是一個高度專業的群體,他們憑借自己的聲譽和醫技取信于患者,濫用自主權的可能性不會太高,自我約束的動力很強。即使有少數微觀主體亂為,但很快就會被打臉,不會成為主流,其亂作為的危害明顯弱于垂直統一管理。

這即是本文討論的重點,防治、公布疫情的主體是醫院和基層政府(尤其是高等級的專業醫院),疫情的各項事情,包括疑似、確診病例的認定標準、對外公布,醫院、醫生聯合體可以有一定的協調,結合專業共同體的意見,給出疑似和確診的指導性意見,適時調整標準,但病例確認、信息發布的責任主體依然是醫院,而不是上級政府。

我們從這次疫情已經看到垂直式、集中化的疫情管理體制的高昂成本,可喜的現象是,在疫情指揮處置的過程中,確診、發布的權限不斷的下放,以適應局勢。希望未來的疫情防治過程中,相關主管機關能對醫院、基層充分放權,尊重醫院和基層的主體性,讓醫院等微觀主體充分發揮主動性。上級部門更多的責任是匯總、分析本區域的相關信息,為轄區內機構提供支持和協調各類差異。未來,國家應該總結得失,適時修改法律法規,調整相關信息發布、確診流程。

信息孤島、各自為政

一般理解,雖然集中、垂直管理有缺陷,但上級更容易掌握全局,否則醫院、基層各自為戰,病例數據不能及時匯總,會拖延研究的進度,進而影響決策。事實并非如此。

今年1月29日,醫學領域的重要期刊《新英格蘭醫學雜志》刊發《新型冠狀病毒感染肺炎在中國武漢的初期傳播動力學》,作者包括中國疾控中心、武漢疾控中心等機構。文章采用了截至1月22日之前武漢確診的425個案例的詳細資料,研究發現,“在2020年1月1日前發病的病例中,大部分(55%)與華南海鮮批發市場相關,而在此后發病的病例中,僅8.6%與華南海鮮批發市場相關。有證據表明,自2019年12月中旬以來,密切接觸者之間已發生人際傳播”。

但武漢衛生系統官方的表述與此不同。據媒體梳理,1月5日的口徑是“初步調查表明,未發現明確的人傳人證據”。1月16日的口徑是“現有的調查結果表明,尚未發現明確的人傳人證據,不能排除有限人傳人的可能,但持續人傳人的風險較低”。直到1月20日鐘南山表態,“現在可以說,(武漢新型冠狀病毒肺炎)肯定有人傳人現象”。

當然,我們仍然可以按常規理解,人傳人的行為是發生在1月初,但研究得出結論可能是20號以后的事情,這也說的通。但是這篇論文列示的圖表顯示,1月1日至11日期間,武漢有7名醫務人員感染。1月12日至22日期間,有8名醫務人員感染。但1月5日、11日、12日,武漢的通報都表示,未發現醫務人員感染(或未通報)。

也就是說,垂直的管理體系,收集來的數據,并沒有有效的用于決策。這些數據被收集起來以后,沒有更廣泛的使用,只被有限的研究人員研究。圈子之外的研究人員無法接觸到數據,只能通過極為粗糙的辦法評估疫情的輕重。

1月17日,英國的帝國理工學院MRC全球傳染病分析中心首度發表報告稱,用非常有限的數據估算出,截至1月12日,估計武漢市共有1723例2019-nCoV病例出現中等嚴重癥狀。這個數據是當時武漢確診病例的近30倍。22日,該機構更新報告,推測截至1月18日,武漢市表現出癥狀的潛在病例總數為4000例(95%的置信區間為1000-9700例),這時武漢的數字出現了一個跳增,但也只有198例。

退回到1月初,如果各地可以自主向公眾報告疑似與確診病例、如果中國疾控中心可以把陸續獲得的病例直接公布于眾,各研究人員能夠充分接觸到各類數據,研究人員肯定會更早地就相關問題達成共識。即使數據之間可能會有沖突,這恰恰給了研究人員發揮的空間,推測各地區披露數量的準確程度。

香港大學的管軼教授曾在2003年SARS爆發期間,率先分離鑒定出SARS冠狀病毒并證明果子貍等市場野生動物是SARS的直接來源,他在1月21日至22日和團隊來到武漢,希望可以幫助找到動物源和對防疫工作的合作,但他自己表示,吃了不少閉門羹,愿意合作的科研機構并不多。

垂直和集中管理本意是用來解決疫情處理中的“信息孤島、各自為政”困境,但并沒有發揮出此種效果,反而因為各種延誤,放大了全局承擔的成本。這應該讓我們再次警惕現有體系的缺陷。這回到了本文要討論的主題,我們應當對疫情處置中的微觀主體充分授權,讓他們成為信息發布的主體,上級機構要掌握全局,但不應當是匯總再發布,而是監督轄區各地的信息發布質量,再進行匯總,只有推進數據、信息對公眾的公開透明,才能有效約束下級政府亂作為的沖動。這方面,財政系統的一些做法可能更值得借鑒,包括推動各級政府和部門公開預算、債務信息,而不僅僅是要求下級上報數據。

作者聶日明為上海金融與法律研究院研究員,朱恒鵬為中國社會科學院經濟研究所研究員

刊于財新網 | 2020-01-31

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